Tijdens een ‘algemeen’ inspectiebezoek van de IGJ komen (tenminste) de volgende thema’s aan bod:

•          Bestuurlijke verantwoordelijkheid
•          Professionaliteit
•          Kwaliteit en veiligheid
•          Dossiervoering
•          Zorgproces
•          Infectiepreventie
•          Medicatieveiligheid
•          Medische technologie

Per thema toetst de IGJ onderliggende kwaliteitsnormen. Deze normen zijn niet door de IGJ bepaald maar zijn afgeleid van diverse veldnormen en richtlijnen. Dit is beschreven in een toetsingskader, het overzicht hiervan staat in het onderstaande schema. Klik op de plus voor de regel om de onderdelen van het betreffende thema in detail te zien. Een zorginstelling (bijvoorbeeld kliniek of praktijk) wordt geacht aan alle relevante (van toepassing zijnde) normen invulling te geven.

Governance

  • WTZA vergunning indien nodig
  • vorm van onafhankelijke toezichthouding bij >=10 FTE

Zorgafbakening

  • overeenstemming zorgaanbod en de voorwaarden daarvoor
  • beschreven zorgafbakening

Organisatiestructuur

  • medisch eindverantwoordelijke
  • structurele overleggen zorginhoudelijk en bestuurlijk (met vastlegging)

Functioneren

  • beoordelingsregeling (dis)functioneren incl. wanneer gevallen melden aan IGJ

Afspraken ziekenhuis (achterwacht)

  • schriftelijke afspraak rond tijdige opvang patiënt bij complicatie/calamiteit/doorverwijzing

Huur en verhuur van ruimte(n) aan derden

  • schriftelijke afspraken
  • bij huur: conform wet- en regelgeving

Kwaliteitsbeleid algemeen

  • kwaliteitssysteem met PDCA cyclus
  • continue verbetering door audits, klachten, meldingen, complicaties, ideeën aan kunnen tonen

Complicatieregistratie en -besprekingen

  • registratie op pt en geaggregeerd niveau
  • complicatiebesprekingen vastleggen

Klachtenregeling/geschillenbehandeling

  • conform de Wkkgz
  • bij erkende geschilleninstantie
  • beschikbaarheid onafhankelijke klachtenfunctionaris
  • regeling onder aandacht van patiënten brengen

Calamiteitenbeleid

  • werkwijze rond calamiteiten incl. meldtermijnen en juiste definitie is beschreven
  • onderzoek door niet-betrokken deskundigen

Meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling

  • stapsgewijze procesbeschrijving rond omgang met signalen
  • bevordering kennis en gebruik meldcode (download de app)

Functioneren

  • jaarlijks functioneringsgesprek met vastlegging
  • hierop wordt gestuurd
  • IFMS per 5 jaar voor artsen incl 360 graden feedback en intercollegiale toetsing
  • inwerkprogramma per functie
  • bij- en nascholingsplan

Veilig melden incidenten

  • beleid voor veilig melden incidenten, afgestemd met beleid voor calamiteiten, complicaties, klachten en meldingen rond medische technologie
  • meldingsregister
  • multidisciplinair team en geschikte methode voor uitvoeren retrospectieve risico-inventarisatie

Gestandaardiseerde en geprotocolleerde zorg

  • alle processen geprotocolleerd
  • toegeschreven naar de zorgaanbieder
  • actueel en niet verlopen

Voorbehouden handelingen

  • beleid m.b.t. deze handelingen, scholing, aantoonbare bekwaamheid
  • overzicht van voorbehouden handelingen incl. welke medewerkers daarvoor bevoegd en bekwaam zijn

Recall procedure

  • ontvangst en afhandeling van spoedeisende meldingen over de betrouwbaarheid van [medicatie] en medische hulpmiddelen
  • registratie van batch- en lotnummers in de cliënten/patiënten dossiers

Dossiervorming en -beheer

  • beschikbaar voor arts/waarnemer
  • beveiligd
  • compleet
    • informed consent/in de decursus: of, en zo ja welke informatie over de voorgestelde behandeling is gegeven aan de patiënt
    • regiebehandelaar
    • Actueel Medicatie Overzicht (AMO)
    • screening op MRSA/BRMO
    • pijnscore
    • overdracht/brief naar de huisarts
    • batch-lotnummer van gebruikte medisch hulpmiddel
    • anesthesieverslag
    • OK-verslag
    • ontslagcriteria
  • bewaartermijn 20 jaar of langer indien dat redelijkerwijs uit de zorg van een goed hulpverlener voortvloeit

Overdracht en ontslagbericht

  • afschrift ontslagbericht in dossier, conform richtlijnen
  • invasief niet operatieve ingreep: ter hand stellen of naar huisarts sturen
  • operatief: ter hand stellen en naar huisarts sturen

Voorlichting patiënten

  • onderdelen informed consent: aard/doel, gevolgen/risico’s [bijwerkingen], alternatieven, gezondheidssituatie en vooruitzichten [product, kenmerk, werking, start, duur]
  • bedenktijd voor invasieve/operatieve ingrepen 24 uur, m.u.v. resorbeerbare injectables, Botox injecties en EBD, daarvoor geldt geen verplichte bedenktermijn
  • verkrijging informed consent voor elk behandeltraject

Risicoselectie en preoperatief onderzoek

  • aantoonbaar uit te voeren
  • leeftijd >= 18 jr, delierscreening >= 70 jr (vooraf)
  • ASA >2 alleen onder voorwaarden (risico inventarisatie en vastlegging geschiktheidscriteria)
  • pre-operatieve screening door behandelend arts/anesthesioloog of assistent met directe tussenkomst mogelijkheid; anesthesioloog eindverantwoordelijk en aanwezig op de polikliniek

Organisatie verantwoordelijkheid m.b.t. medicatie overdracht in de keten

  • systeem voor uitwisseling basisset medicatiegegevens met andere zorgaanbieders
  • registratie van vaste zorgaanbieders van patiënt: huisarts, apotheek, trombosedienst e/o thuiszorgorganisatie
  • medicatiegevens worden (let op vrijdagmiddag) tijdig overgedragen
  • verificatie basisset medicatie zeker bij opname >24 uur; bij korter naar oordeel voorschrijver

Elektronisch voorschrijven geneesmiddelen

  • gebruik een EVS (elektronisch voorschrijf systeem) met diverse functionaliteiten
  • in contact met andere geautomatiseerde systemen of handmatig in kunnen overen
  • indien geen EVS dan (op) verantwoord(e wijze) voorschrijven

Anesthesie en procedurele sedatie en analgesie (pm)

Anesthesie en behandeling van kinderen (pm)

Postoperatieve zorg

  • procedure voor pt bewaking, stopmomenten 6 (ontslag verkoever) en 7 (verlaten zorginstelling), structurele uitvoering van observatie pt op verkoever, arts beslist tot ontslag, checklist ontslagcriteria in patient dossier

Vitaal bedreigde patiënt (algehele anesthesie en klinische opname buiten kantoortijd)

  • beschreven SIT organisatie
  • meting en registratie vitale parameters met (M)EWS
  • SIT heeft gekwalificeerd personeel

Nazorg

  • meegeven van informatie (Eventueel te verwachten bijzonderheden; Wondverzorging indien van toepassing; Actuele medicatielijst inclusief wijzigingen ten opzichte van opnamemedicatie; Instructies; Verantwoordelijke behandelaar; Controleafspraak; Telefoonnummer  24/7 om eventueel contact op te nemen.)
  • (telefonische) nacontrole na ontslag, indien van toepassing pijnmeting
  • in dossier: afspraak en decursus nacontrole

Continuïteit van zorg 7*24

  • schriftelijke afspraken waarneming
  • dienstdoende of waarnemend arts is bereikbaar en beschikbaar
  • beschikbaarheid patiëntendossiers voor dienstdoende/waarnemer

MRSA/BRMO

  • beleid met risico inventarisatie (screening op basis van juiste vragen vastgelegd in dossier) voor invasieve behandelingen, incl. beleid bij bewezen dragerschap

Surveillance POWI

  • infectiecontrole na invasieve ingreep
  • registratie (wond)infecties
  • actieve terugkoppeling naar chirurg/operateur

Gedrag

  • protocol handhygiëne en persoonlijke hygiëne; toepassing conform richtlijn
  • nagels conform protocol
  • geen sierraden/accessoires aan handen/onderarmen
  • werkkleding
  • mondneusmaskers
  • bedekte haren bij relevante ingrepen
  • alles conform richtlijnen en protocollen

Ruimtes en inrichting

  • ruimtes visueel stofvrij, geen onnodige materialen, ‘anti-prikaccident’ maatregelen, handsfree kraan, wegwerphanddoekjes, handsfree prullenbak, alcohol- en zeep dispenser (niet navullen)
  • opslag SMH zodanig dat (her)besmetting wordt voorkomen

Reiniging, desinfectie en sterilisatie instrumentarium

  • onderhoud/validatie apparatuur; beladingsvoorschrift
  • opgeleid en bijgeschoold personeel o.b.v. vastgelegde afspraken
  • scheiding vuil/schoon in sterilisatieruimte
  • uitbesteding sterilisatie: eisen voor gebruikte sets zijn vastgelegd

Voorraadbeheer, opslag, controle en toezicht

  • geneesmiddelen opslag in afgesloten kast, bevoegde toegang
  • opslag visueel schoon en alleen voor medicatie
  • opslag conform voorschrift fabrikant, geen overschreden expiratiedatum
  • bij opening verpakking vermelden ’te gebruiken tot’ datum
  • medicatiekoelkast (alleen voor medicatie) is voorzien van temperatuurlogger

Veilig klaarmaken en toedienen medicatie

  • protocol klaarmaken en toedienen High Risk medicatie (parenteralia)
  • controles (dubbel voor klaarmaken, dubbel voor toedienen) en hygiëne maatregelen zijn geprotocolleerd
  • uitvoeren dubbelchecks conform protocol (d.w.z. aantoonbaar)

Invoeringsfase

  • procedure voor introductie nieuwe hulpmiddelen
  • aantoonbare bekwaamheid medewerkers voor (al dan niet voor hen nieuwe) medische hulpmiddelen

Gebruik(er)sfase

  • overzicht van alle aanwezige medische hulpmiddelen incl. onderhouds (en indien van toepassing: validatiestatus), incl. overzicht bekwaamheid van alle betrokken medewerkers
  • gestickerde apparatuur met datum volgend onderhoud [denk aan nieuwe middelen]

Afstotingsfase

  • procedure voor veilige afvoer van afgekeurde medische hulpmiddelen
  • markeren als niet meer geschikt en fysiek weg uit behandelomgeving

Straling (pm)

bron pdf: Toetsingskader+PK’s+totaal+15-7-2022

bronpagina: https://www.igj.nl/publicaties/toetsingskaders/2022/06/01/toetsingskader-particuliere-klinieken

Naast het algemene inspectiebezoek dat meestal 3 tot 4 uur duurt zijn er ook specifieke thema bezoeken, bijvoorbeeld over infectiepreventie of de toepassing van het convenant medische technologie of de Medical Device Regulation.

Mediservices adviseert, ondersteunt bij een IGJ bezoek en/of checkt uw invulling. Maak hier een afspraak.